In den letzten Jahren haben sich die operativen Möglichkeiten in der Versorgung einer klinisch symptomatischen Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) deutlich erweitert. Die Datenlage der Register für Sprunggelenkendoprothesen der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.V. (D.A.F.) zeigte im internationalen Vergleich zu den Registern Skandinaviens und Neuseelands eine akzeptable Rate an Folgeeingriffen (13,5 %) und Wechseleingriffen (7,6 %) sowie eine hohe Zufriedenheit der Patienten im 2 ½-Jahresverlauf. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede der Ergebnisse bei Patienten mit idiopathischer, bzw. posttraumatischer Arthrose oder mit einer rheumatischen Grunderkrankung.

Es zeigt sich bei den Patienten eine vermehrte Akzeptanz, eine schmerzhafte Arthrose durch Mobilität erhaltende Verfahren operativ versorgen zu lassen. Dies kann entweder mittels periartikulären Korrekturen durch infra- und supramalleoläre Umstellungsosteotomien oder eine Endoprothese erfolgen.

Die Beurteilung einer OSG Arthrose mittels 2-D-Röntgen

Gemäß den Vorgaben zur Zertifizierung FussCert sind die Basis jeder bildgebenden Diagnostik konventionelle, belastete Röntgenaufnahmen des betroffenen Fußes in 3 Ebenen: OSG a.-p. im Stehen (Mortise view: 20° Innenrotation), sowie den ganzen Fuß in 2 Ebenen im Stehen (streng seitlich und a.-p.). Im Rahmen der Planung einer operativen Versorgung einer OSG Arthrose sind bei Vorliegen einer supra- bzw. inframalleolären Fehlstellung zusätzliche Aufnahmen erforderlich. Hierzu gehören die Ganzbeinstandaufnahme und die Rückfußaufnahme beidseits z. B. in der Technik nach Saltzman oder modifiziert nach Boack. Zur Beurteilung wird die talare Gelenkfläche in der OSG a.-p.-Aufnahme in 4 Kompartimente eingeteilt. Weist die a.-p.- Aufnahme unter Belastung in mehr als 2 Kompartimenten ein Stadium 3–4° der OSG Arthrose auf, ist eine Umstellungsosteotomie nicht mehr indiziert und es besteht eher die Indikation zur Prothese.

Folgende Achsen- und Winkelverhältnisse sind zu berücksichtigen:

• tibialer Gelenkflächenwinkel
• talarer Gelenkflächenwinkel
• Tibiaachse Talusrotation in der coronaren Ebene
• Rückfußachse des Calcaneus
• Mikulicz-Linie

Die Beurteilung einer OSG Arthrose mittels 3-D-Schnittbildgebung

Eine weitere Bildgebung ist häufig bei entsprechender Anamnese indiziert. Die MRT zur Beurteilung fraglicher Osteonekrosen, die CT-Bildgebung zur Beurteilung der intraossären Destruktion, Zysten und entsprechenden Beurteilung der Knochenqualität.

Auf Basis der erforderlichen, detaillierten knöchernen Beurteilung unter natürlicher Belastung und der per Strahlenschutzgesetz vorgeschriebenen max. möglichen Reduktion der Strahlendosis für den Patienten, ist der Einsatz der digitalen Volumentomographie (DVT) mittels SCS Bildgebung in der ATOS Klinik Wiesbaden das Mittel der Wahl. Diese wurde zur Einhaltung der genannten Forderungen entwickelt und konnte vielmehr ihre Eigenschaften in zahlreichen Peer-Review-Publikationen beweisen. Die DVT-Untersuchung (in wissenschaftlichen Publikationen auch CBCT oder Conebeam CT genannt) mit der SCS Bildgebung ermöglicht die zusätzliche detaillierte Beurteilung, insbesondere der subchondralen und intraossären knöchernen Strukturen unter Belastung bei deutlich reduzierter Strahlenbelastung gegenüber konventioneller CT Untersuchungen. Hinzu kommt die Darstellung von Lage und Ausmaß der artikulären Verknöcherungen bzw. freien Gelenkkörper. Diese werden in der 3-D-Rekonstruktion plastisch visualisiert. Von besonderer Bedeutung sind hier intraossäre Zysten, welche eines der gravierendsten Probleme in der OSG Prothetik darstellen. Zysten bleiben im konventionellen Röntgenbild häufig unentdeckt und können präoperativ nicht detailliert beurteilt werden.

Die Strahlenhygiene und Auswertbarkeit der SCS Bildgebung

Die präoperative Diagnostik mittels SCS Bildgebung anstelle konventioneller Röntgenbilder trägt zur Reduktion der Strahlenbelastung des Patienten bei. Bei der standardisierten konventionellen Diagnostik werden 4 Aufnahmen plus 3 weitere bei der Ganzbeinstand-Aufnahme angefertigt. Bei einer DVTUntersuchung kommen lediglich die 3 Aufnahmen des Ganzbeinstandes hinzu.

Die Strahlenexposition im Vergleich (ohne die bei beiden Varianten erforderliche Ganzbeinstandaufnahme) gestaltet sich wie folgt: Konventionell: 4 Aufnahmen (2-D-Röntgen) × 0,75 μSv = 3μSv Bei einer DVT-Aufnahme im SULD (Super-Ultra-Low-Dose-Protokoll): 1 Aufnahme (DVT) × 1,4 μSv = 1,4 μSv Es bleibt somit festzuhalten, dass der Ersatz der vier 2-D-Röntgenaufnahmen durch eine SCS DVT-Aufnahme eine Reduktion der Strahlenbelastung des Patienten um ca. 53 % ermöglicht.

Hoher Informationsgehalt ist essenziell für die operative Planung

Mittels einer belasteten DVT-Aufnahme lässt sich in den axialen Schnitten auch die Position der Fibula in der Inzisur beurteilen. Somit sind Rückschlüsse auf die Syndesmosenstabilität möglich und relevant für die operative Planung. Die belaste DVT-Aufnahme einer OSG Arthrose zeigt das Ausmaß der Destruktionen und Veränderungen in vollem Umfang. Die Destruktion der Gelenkflächen unter Belastung z. B. mit i. a. varischer Verkippung des Talus, verdeutlicht einen daraus resultierenden tibialen Plaphondefekt. Wichtig für die operative Planung ist die Beurteilung von Exophyten, Gelenküberbrückend und -blockierend. Für die Beurteilung der Syndesmose ist die Frage der Stabilität und Positionierung der Fibula in der Inzisur in den axialen Schnitten entscheidend und mit einer DVT-Aufnahme sehr detailliert sicher beurteilbar. Es sind zudem kleinste subchondrale Geröllzysten tibial oder talare Knochenzysten nachweisbar, um deren klinische Relevanz zu beurteilen. Durch die Vollbelastung ist die Achse, Stellung und Degeneration des talonavicularen und des subtalaren Gelenkes beurteilbar.

Exakte 3-D-Bildergebnisse erleichtern die Beurteilung

Die belastete Aufnahme des OSG und Rückfußes mit der SCS Bildgebung ermöglicht eine dreidimensionale Beurteilung der Anatomie und der relevanten Pathologien im Rahmen der präoperativen Planung. Im Vergleich zu den „konventionellen“ Röntgengenaufnahmen ermöglicht die Schnittbildtechnik mit einer Schichtdicke von 0,2 mm eine exakte intraossäre Beurteilung kleinster Veränderungen der Knochenstrukturen. Hinzu kommen die Optionen einer dreidimensionalen Planung bei Umstellungsosteotomien und Prothesenimplantation. All diese Zusatzinformationen erhöhen die Patientensicherheit und reduzieren die operativen Risiken im Vergleich zur alleinigen Anwendung von 2-D-Röntgen-Bildern. Mit einer Reduktion der Strahlexposition durch die SCS Bildgebung um mehr als 50 % gegenüber einer konventionellen 2-D-Röntgen-Serie zur präoperativen Diagnostik bei OSG Arthrose wird das ALARA-Prinzip (As low as reasonably achievable) des Strahlschutzgesetzes eingehalten. Dies führt zu einer höheren Patientensicherheit bei gesteigerter Bildinformation für den Untersucher.