Lapidus-Arthrodese: Was DVT vor und nach der Operation zeigt und was das Röntgen systematisch verpasst

Epidemiologie und Indikationsstellung

Hallux valgus betrifft laut epidemiologischer Studien schätzungsweise 23 Prozent der Erwachsenen und bis zu 35 Prozent der über 65-Jährigen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, das Verhältnis liegt je nach Studie zwischen 2:1 und 4:1. Die Schuhversorgung spielt eine tragende Rolle, die familiäre Disposition eine wesentliche.

Die Indikation zur Lapidus-Arthrodese ist gegeben, wenn zusätzlich zur Hallux-valgus-Deformität eine Instabilität des ersten Tarsometatarsalgelenks vorliegt: Hypermobilität des ersten Strahls, ein intermetatarsaler Winkel über 16 bis 18 Grad oder eine Deformität mit wesentlicher Rotationskomponente. Letzteres ist der entscheidende Punkt, der im Röntgen nicht erfasst wird.

Was die Lapidus-Arthrodese korrigiert

Die Lapidus-Arthrodese fusioniert das erste Tarsometatarsalgelenk. Ziel ist die Korrektur des intermetatarsalen Winkels, die Rezentrierung der Sesamoide unter dem ersten Metatarsalköpfchen und die Stabilisierung des ersten Strahls gegenüber dem Quergewölbe.

Was in der klassischen Beschreibung als zweidimensionale Problematik abgehandelt wird, ist in Wirklichkeit eine triplanare Deformität: Der erste Metatarsus ist nicht nur abgespreizt, sondern häufig auch proniert und in seiner Sagittalachse verändert. Diese Rotationskomponente wird im dorsoplantaren Röntgen nicht erfasst. Eine Osteosynthese, die diese Komponente nicht korrigiert, hinterlässt eine strukturell unvollständig behandelte Deformität.

Grenzen des konventionellen Röntgens bei der Hallux-valgus-Diagnostik

Dorsoplantare und seitliche Röntgenaufnahmen des Fußes unter Belastung liefern zweidimensionale Projektionen. Messparameter wie der Hallux-valgus-Winkel und der intermetatarsale Winkel sind daraus ableitbar und in der klinischen Routine etabliert.

Was das Röntgen nicht erfasst: Die Pronation des ersten Metatarsale ist auf konventionellen Projektionsaufnahmen nicht messbar. Nach verfügbarer Studienlage ist die Rotation des ersten Strahls ein wesentlicher Faktor für Rezidive und unvollständige Korrekturen. Eine Fusion, die diese Rotationskomponente nicht berücksichtigt, löst das strukturelle Problem nur unvollständig.

Die dreidimensionale Lage der Sesamoide ist ebenfalls nur näherungsweise beurteilbar. Ob eine vollständige Rezentrierung gelungen ist, lässt sich auf dem postoperativen Röntgenbild in der Frontalebene nicht sicher quantifizieren.

Und die sagittale Stellung: Ob das erste Metatarsale nach der Arthrodese eine dorsiflexierende Elevationskomponente aufweist, die den ersten Strahl funktionell schwächt, ist im Röntgen schwer messbar. In der DVT ist diese Komponente direkt quantifizierbar.

Was DVT an der Lapidus-Arthrodese zeigt

Mit dem SCS MedSeries® H22 lassen sich Weight-Bearing-Aufnahmen unter physiologischer Last durchführen. Das Ergebnis ist ein isotroper 3D-Datensatz des belasteten Fußes, aus dem sämtliche für die Operationsplanung relevanten Parameter abgeleitet werden können.

Triplanare Deformitätsanalyse: Pronation, Abduktion und sagittale Stellung des ersten Metatarsale sind dreidimensional messbar. Das gibt dem Operateur eine realistische Grundlage für die intraoperative Korrektur in allen drei Ebenen. Ohne diese Daten ist die Korrektur der Pronation eine Schätzung.

Sesamoidlage vor der Operation: Die Lage der Sesamoide relativ zum ersten Metatarsalköpfchen lässt sich exakt erfassen. Das ermöglicht eine Aussage, ob und in welchem Ausmaß eine Rezentrierung angestrebt werden soll und ob eine additive Weichteilprozedur sinnvoll wäre.

Postoperative Kontrolle unter Last: Nach der Arthrodese zeigt die Weight-Bearing-DVT, ob die Sesamoide tatsächlich unter das Metatarsalköpfchen repositioniert wurden und ob eine Elevationsstellung des ersten oder zweiten Metatarsale besteht. In einer prospektiven Untersuchung an 30 Patienten nach modifizierter Lapidus-Arthrodese zeigte sich, dass die DVT gegenüber dem Röntgen eine detailliertere Beurteilung der Vorfußausrichtung in der Frontalebene ermöglicht. Die Untersuchung belegte zudem, dass die Arthrodese die Sesamoide rezentriert, gleichzeitig aber zu einer Elevation des zweiten Metatarsale führen kann — ein Befund, der im konventionellen Röntgen nicht erkennbar war.

Knochenheilung in der Verlaufskontrolle: Die kortikale Überbrückung der Arthrodesezone ist nach klinischen Vergleichsdaten in der DVT früher und zuverlässiger erkennbar als im konventionellen Röntgen. Das ist relevant für die Entscheidung über Belastungsfreigabe und für die Einschätzung des Pseudarthrose-Risikos.

Abgrenzung zu anderen Hallux-valgus-Verfahren

Die Lapidus-Arthrodese ist nicht das einzige operative Verfahren. Für leichtere Deformitäten ohne wesentliche erste-Strahl-Instabilität stehen distale Metatarsalosteotomien wie die Scarf-Osteotomie oder Chevron-Osteotomie zur Verfügung. Die Entscheidung, welches Verfahren indiziert ist, hängt wesentlich von der Deformitätsanalyse ab: intermetatarsaler Winkel, Instabilitätsgrad des TMT-I, Rotationskomponente.

Die DVT liefert die präzise Grundlage für genau diese Entscheidung. Wer präoperativ einen vollständigen 3D-Datensatz unter Last vorliegen hat, kann die Indikation für Lapidus gegenüber einer distalen Osteotomie belastbar begründen, nicht nur anhand des Röntgenbildes.

Klinische Konsequenz und Qualitätssicherung

Wer präoperativ einen vollständigen 3D-Datensatz unter Last vorliegen hat, plant anders. Die intraoperative Korrektur in der Frontalebene wird gezielter, die Fusionsposition des TMT-I ist durch dreidimensionale Daten begründet.

Postoperativ ermöglicht die Kontrolle mittels DVT eine objektive Qualitätssicherung: Ist die Sesamoidrezentrierung gelungen? Stimmt die Sagittalstellung? Gibt es Zeichen einer verzögerten Ossifikation an der Arthrodesezone? Fragen, die das Röntgen nicht vollständig beantwortet.

Für Praxen und Kliniken mit Fuß-Schwerpunkt ermöglicht die systematische Erhebung prä- und postoperativer DVT-Daten die Analyse der eigenen Ergebnisse über Zeit. Das ist sowohl für die individuelle Operationsqualität als auch für die Anforderungen im Rahmen von Qualitätsmanagementsystemen relevant.

Das SCS MedSeries® H22 deckt diese Anwendung praxisintern ab: Weight-Bearing-Protokoll unter physiologischer Fußbelastung, isotrope Datensätze für Messungen in allen Ebenen, DICOM-Export ohne externe Abhängigkeiten.

Kontakt: myscs.com/kontakt

ESN – Zentrum für Sportorthopädie
Prof. Dr. med. Heinz Lohrer
Borsigstraße 2
65205 Wiesbaden
www.medical-center-wiesbaden.de

Erschienen in: SCS Magazin | Ausgabe 1

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