Pseudarthrose: Wann die DVT die Diagnose sichert und das Röntgenbild die Heilung vortäuscht
Definition und Zeitkriterium
Eine Pseudarthrose ist das Ausbleiben der Frakturheilung nach einem Zeitraum, in dem unter normalen Verhältnissen vollständige Konsolidierung zu erwarten gewesen wäre. Als Orientierungswert gilt ein Zeitraum von sechs bis neun Monaten nach Fraktur, abhängig von Lokalisation, Frakturmorphologie und patientenspezifischen Faktoren. Bei bestimmten Lokalisationen wie dem Kahnbein kann das Zeitkriterium früher angesetzt werden.
Klinisch imponiert die Pseudarthrose durch persistierenden Belastungsschmerz, manchmal Instabilität bei manueller Prüfung und fehlende periostale Überbrückung in der Bildgebung. Das Röntgenbild ist dabei häufig irreführend.
Warum das Röntgenbild die Heilung vortäuscht
Das ist das Kernproblem: Kortikales Brückengewebe kann einen persistierenden Frakturspalt in der Summationsprojektion überlagern. Besonders bei nicht dislozierten Pseudarthrosen in kleineren Knochen, Kahnbein, fünftes Metatarsale, distale Fibula, entsteht der optische Eindruck einer konsolidierten Fraktur, obwohl in der dritten Dimension noch ein offener Spalt besteht.
Der Arzt sieht ein Röntgenbild, das Heilung suggeriert. Der Patient hat Schmerzen. Das klinische Bild und die Bildgebung passen nicht zusammen. Die Diagnose Pseudarthrose verzögert sich, weil man dem Röntgenbild glaubt.
Klassifikation: Atroph, hypertroph, infiziert
Die Behandlung der Pseudarthrose ist stark vom Typ abhängig, was eine präzise Bildgebung zur Voraussetzung macht.
Die hypertroph-vitale Pseudarthrose zeigt reaktionsfähiges Knochengewebe mit periostaler Kallusbildung. Der Grund für die ausgebliebene Heilung ist mechanisch: zu wenig Stabilität, zu viel Mikrobewegung. Die Therapie ist primär mechanisch: verbesserte Osteosynthese, stabilere Fixation, gegebenenfalls Dynamisation.
Die atroph-avitale Pseudarthrose zeigt keinen Kallus, die Fragmentenden sind sklerotisch oder nekrotisch. Das biologische Potential für Heilung ist erschöpft oder war nie vorhanden. Die Therapie erfordert biologische Ergänzung: Knochenauffrischung, autologe Spongiosa, Wachstumsfaktoren oder vaskularisierter Knochenspan.
Die infizierte Pseudarthrose kombiniert mechanische und biologische Probleme mit einem mikrobiologischen. Sie verlangt eine mehrzeitige Therapiestrategie aus Débridement, antibiotischer Therapie und rekonstruktiver Osteosynthese.
Diese Unterscheidung setzt voraus, dass der Frakturspalt selbst, die Kallusqualität und das periostale Reaktionsmuster klar beurteilbar sind. Das Röntgen reicht dafür nicht aus.
Was die DVT bei der Pseudarthrose zeigt
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Frakturspalt: In der DVT ist der persistierende Frakturspalt direkt sichtbar. Breite, Verlauf und Sklerosierung der Enden sind messbar. Scheinbar konsolidierte Frakturen im Röntgen zeigen in der DVT oft noch einen klar offenen Spalt.
Kortikale Überbrückung: Die kortikale Überbrückung in allen vier Quadranten (anterior, posterior, medial, lateral) ist in der DVT beurteilbar. Ob drei von vier kortikalen Quadranten vollständig überbrückt sind oder ob ein Spalt persistiert, der klinisch noch schmerzrelevant ist, lässt sich direkt ablesen.
Kallusqualität: Das Ausmaß periostaler Kallusbildung ist in der DVT sichtbar und gibt Hinweis auf die Vitalität des Knochens. Eine hypertrophe Pseudarthrose mit reichlich Kallus und persistierendem Spalt ist das klassische Bild für mechanische Ursache und gute biologische Antwort.
Implantatposition und Versagen: Bei liegender Osteosynthese kann in der DVT die Lage von Schrauben und Platten beurteilt werden. Lockerungszeichen, Schraubenbruch und Implantatwanderung sind nach verfügbarer Studienlage mit weniger Metallartefakten darstellbar als beim konventionellen CT.
Typische Lokalisationen und DVT-Beitrag
Kahnbein: Die häufigste klinisch relevante Pseudarthrose der oberen Extremität. Die DVT zeigt den Skaphoidspalt in allen Ebenen, bewertet die Humpback-Deformität und stellt die avaskuläre Zone im proximalen Pol dar. Grundlage für die Entscheidung über Kürettage, Spongiosaunterfütterung oder vaskularisiertes Knochentransplantat.
Fünftes Metatarsale (Jones-Fraktur): Die Stress-Pseudarthrose an der Basis des fünften Metatarsale bei Athleten ist im Röntgen oft kaum von einer konsolidierten Fraktur zu unterscheiden. In der DVT ist die Qualität der kortikalen Überbrückung zuverlässig beurteilbar.
Distale Fibula: Pseudarthrosen nach Weber-B-Fraktur bei Osteoporose sind eine bekannte klinische Herausforderung. Die Überbrückung der lateralen Kortikalis ist im Röntgen durch Überlagerung der Tibia oft nicht klar. In der DVT ist sie direkt und in allen Ebenen beurteilbar.
Klavikula: Posttraumatische und kongenitale Klavikulapseudarthrose: Die dreidimensionale Frakturspaltdarstellung ist für die Planung der Rekonstruktion, Plattenosteosynthese, autologer Knochenspan, Umstellungsosteotomie, wesentlich.
Radiusköpfchen: Pseudarthrosen nach Mason-I- oder -II-Fraktur unter konservativem Management sind selten, aber klinisch relevant bei persistierendem Belastungsschmerz. In der DVT lässt sich die Frakturlinie klar darstellen, auch wenn sie im Röntgen nicht mehr sicher identifizierbar ist.
Konsequenz für die Behandlungsplanung
Die präzise DVT-Diagnostik verändert die Behandlungsplanung konkret. Wer weiß, ob eine Pseudarthrose atroph oder hypertroph ist, ob der Spalt 1 mm oder 4 mm breit ist, ob das Implantat noch fixiert ist oder Lockerungszeichen zeigt, trifft andere Entscheidungen als jemand, der auf Basis eines Röntgenbildes plant.
Eine präzise präoperative Klassifikation reduziert das Risiko, eine biologische Pseudarthrose rein mechanisch zu behandeln. Umgekehrt: eine hypertroph-vitale Pseudarthrose wird nicht unnötig mit Knochentransplantat behandelt, wenn die Ursache mechanisch ist und durch bessere Fixation lösbar wäre. Indikationsstellung, Therapiepfad und ärztliche Verantwortung bleiben dabei unverändert ärztliche Leistung.
Das SCS MedSeries® H22 macht diese Diagnostik praxisintern möglich. Schnittstellen werden reduziert, und der 3D-Datensatz steht im selben Termin für die Behandlungsbesprechung mit dem Patienten zur Verfügung.
Kontakt: myscs.com/kontakt
ESN – Zentrum für Sportorthopädie
Prof. Dr. med. Heinz Lohrer
Borsigstraße 2
65205 Wiesbaden
www.medical-center-wiesbaden.de
Erschienen in: SCS Magazin | Ausgabe 1
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