Sprunggelenkfraktur: Wann Röntgen reicht und wann die DVT die Entscheidung verändert

Anatomie und Frakturmuster

Das obere Sprunggelenk ist eine straffe Scharnierverbindung zwischen distalem Unterschenkel und Talus. Die knöcherne Gabelmorphologie aus medialem Malleolus, Tibiaplafond, hinterem Volkmann-Dreieck und lateraler Fibula bildet die mechanische Voraussetzung für Sprunggelenkstabilität. Verletzungen an einem oder mehreren dieser Pfeiler destabilisieren die Gabel in unterschiedlichem Ausmaß.

Bimalleoläre Frakturen betreffen Fibula und medialen Malleolus. Trimalleoläre Frakturen schließen zusätzlich das hintere Volkmann-Dreieck ein. Pilon-tibiale-Frakturen entstehen durch axiale Stauchung und betreffen die gesamte distale Tibiagelenkfläche. Letztere sind die schwerwiegendsten Verletzungen dieser Region und stellen besondere Anforderungen an die bildgebende Diagnostik.

Weber-Klassifikation und ihre Abhängigkeit von präziser Bildgebung

Die Weber-Klassifikation teilt Sprunggelenkfrakturen nach der Lage der Fibulafraktur ein: Weber A unterhalb der Syndesmose, Weber B auf Höhe der Syndesmose, Weber C oberhalb der Syndesmose. Für Weber-B-Frakturen ist die Frage der Syndesmosenstabilität entscheidend: Ist die Sprunggelenkgabel stabil, kann konservativ behandelt werden. Ist sie instabil, ist die Operation indiziert.

Das Röntgen beantwortet diese Frage unzuverlässig. Der mediale Gelenkraum als indirektes Stabilitätsmerkmal ist auf statischen Aufnahmen nur begrenzt aussagekräftig. Stressaufnahmen sind unbequem für den Patienten und abhängig von der Mitarbeit. Die posteriore Knöchelseite ist auf anterioposterioren und seitlichen Aufnahmen häufig nicht vollständig dargestellt.

Was im Röntgen regelmäßig übersehen wird

Konventionelle Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks erfassen weniger Frakturen und Begleitverletzungen als Schnittbildgebung. Spezifische Befunde, die im Röntgen regelmäßig nicht erkannt werden:

Posteriores Malleolusfragment: Ob das Volkmann-Dreieck beteiligt ist und wie groß das Fragment ist, beeinflusst die operative Strategie erheblich. Beträgt das posteriore Fragment mehr als 25 bis 30 Prozent der Gelenkfläche, ist eine operative Stabilisierung indiziert. Diese Beurteilung ist im seitlichen Röntgen oft nicht möglich.

Syndesmosenstatus: Die tibiofibulare Syndesmosenerweiterung ist auf statischen Röntgenbildern ohne Stressuntersuchung nicht sicher beurteilbar.

Fibulare Rotation und Verkürzung: Intraoperative Fehlreposition der Fibula ist eine bekannte Komplikation. Präoperative CBCT-Daten liefern die dreidimensionalen Referenzwerte für Rotation und Länge.

Okkulte Frakturen: In verfügbaren Vergleichsstudien wurden durch konventionelle Bildgebung weniger Frakturen identifiziert als durch Schnittbildgebung. Avulsionsfrakturen und okkulte Impressionsfrakturen der Gelenkfläche werden auf Röntgenbildern systematisch verpasst.

Was die DVT bei Sprunggelenkfrakturen zeigt

Das SCS MedSeries® H22 liefert für die distale Unterschenkelregion und das Sprunggelenk isotrope 3D-Datensätze, die in allen Ebenen ausgewertet werden können.

Posteriores Malleolusfragment: Größe, Form und Gelenkflächenbeteiligung des Volkmann-Dreiecks sind im axialen Schnitt direkt messbar. Die Entscheidung über additive Schraubenosteosynthese oder Zugang zum posterioren Malleolus lässt sich auf dieser Grundlage präzise treffen.

Tibiofibulare Syndesmose: In der CBCT ist die Weite des Incisura fibularis, die Rotation und die anteroposteriore Position der Fibula dreidimensional messbar. Residualbefunde nach Syndesmosenstabilisierung sind im Verlauf kontrollierbar.

Weight-Bearing-Protokoll für Stabilitätsbeurteilung: Nach verfügbaren Vergleichsdaten fällt der mediale Gelenkraum unter Weight-Bearing-CBCT geringer aus als unter Gravitationsstress-Röntgen. Das bedeutet: die Weight-Bearing-CBCT kann Frakturen als stabil ausweisen, die unter Gravitationsstress instabil erscheinen, was direkte Konsequenzen für die Operationsindikation hat. In einer verfügbaren klinischen Studie zu Weber-B-Frakturen zeigte die Weight-Bearing-CBCT eine signifikante Überlegenheit gegenüber Gravitationsstress-Röntgen bei der Stabilitätsbeurteilung.

Pilon-tibiale-Frakturen: Die vollständige Darstellung der Gelenkfläche, aller Fragmente und ihrer dreidimensionalen Lagebeziehung ist Voraussetzung für die operative Planung. Konventionelles CT ist hier der anerkannte Standard. Die CBCT bietet nach verfügbaren Vergleichsdaten eine vergleichbare Auflösung bei niedrigerer Dosis und ist eine praxistaugliche Alternative, wenn das System für diese Region ausgelegt ist.

Postoperative Kontrolle

Nach Plattenosteosynthese der Fibula, Schraubenosteosynthese des medialen Malleolus oder Syndesmosenstabilisierung stellen sich im Verlauf typische Kontrollfragen: Liegt das Implantat korrekt? Hat sich die Syndesmosenschraube gelockert? Ist die Frakturheilung vollständig?

Das Röntgen beantwortet diese Fragen als Summationsprojektion. In der CBCT ist die dreidimensionale Lage von Schrauben und Platten direkt beurteilbar. Besonders bei der Entfernung der Syndesmosenschraube ist die präoperative Kenntnis der exakten Schraubenlage chirurgisch relevant.

Indikationsstellung, Befundung und ärztliche Verantwortung bleiben dabei unverändert ärztliche Leistung. Das SCS MedSeries® H22 macht diese Kontrollaufnahmen praxisintern verfügbar. Schnittstellen werden reduziert, und der Befund steht unmittelbar für die Therapieentscheidung zur Verfügung.

Kontakt: myscs.com/kontakt

ESN – Zentrum für Sportorthopädie
Prof. Dr. med. Heinz Lohrer
Borsigstraße 2
65205 Wiesbaden
www.medical-center-wiesbaden.de

Erschienen in: SCS Magazin | Ausgabe 1

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